Fraudes, desperdício e abuso em despesas médicas, são epidemias que se espalham rapidamente. O prejuízo por conta desses golpes soma centenas de bilhões de dólares, o que eleva os custos de seguro saúde a níveis sem precedentes. Essa tendência deve continuar porque a regulação de gestão de cuidados de saúde resultou na redução da receita dos prestadores de serviço de saúde, motivando muitos deles a se envolverem em métodos ilegais para compensar essa renda perdida. Embora os esquemas e os métodos para cometer fraudes em sinistros médicos existem aos montes, a maioria das técnicas utilizadas pelos prestadores de serviço de saúde se enquadra em uma das três seguintes categorias de fraude:

  1. Falsificação de informações
  2. Mesmo que a falsificação de informações seja a menos comum, é o método mais enganoso pois envolve mentiras descaradas. Códigos de tratamentos falsos, geração de sinistros para pacientes fantasmas e cobrança por serviços que nunca foram prestados estão entre as ações inescrupulosas que se enquadram nessa categoria. Entre os três tipos de fraudes que estamos analisando, as informações falsificadas costumam ser as mais fáceis de serem detectadas, pois suas inconsistências e anomalias são óbvias e, geralmente, bem distintas. Com a tecnologia de dados correta implantada, esse tipo de fraude pode ser descoberto com uma simples triagem.

  1. Práticas questionáveis
  2. Essa categoria de fraude contém técnicas muito mais comuns e difíceis de serem identificadas. Práticas questionáveis incluem táticas como:

  • Upcodemng—cobrar os pagadores usando códigos de procedimentos associados a tratamentos que são mais caros do que os realmente executados.
  • Dissociação—aumentar os valores devidos emitindo cobranças individuais por códigos de procedimentos que deveriam ser agrupados e, assim, custarem menos.
  • Prescrição indevida—prescrever tratamentos ou medicamentos errados e mais caros ou a mais que o necessário; esse método não só resulta em perda monetária como também representa risco à saúde e à segurança do paciente.

Outros métodos, como agrupamento e subutilização, também se encaixam nessa categoria.

  1. Uso excessivo
  2. A tática do uso excessivo é a mais comum, a mais dispendiosa para o setor, a mais perigosa para o paciente e a mais difícil de ser detectada. Ela inclui atividades implacáveis, imprudentes e fraudulentas como:

  • Diagnóstico intencionalmente incorreto;
  • Tratamentos e procedimentos desnecessários;
  • Uso desnecessário de equipamentos;
  • Frequência de visitas desnecessárias.

Entender nosso inimigo, suas motivações e táticas é o primeiro passo para combatê-lo. Para saber mais sobre fraudes em despesas médicas e modelagem de dados podem combatê-las, clique aqui.

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